DIFENDI E CURA LE TUE VENE
A cura di Leonardo Corcos e Lanfranco Scaramuzzino

Durante la visita medica ed il successivo colloquio, sfuggono molte delle domande alle quali i pazienti vorrebbero una risposta.
L'ansia della visita fa dimenticare molto spesso quanto ci si era proposto di chiedere; poi nel tornare a casa riaffiorano i quesiti ed i dubbi.
A peggiorare la situazione contribuiscono molti luoghi comuni, spesso errati, di una vecchia flebologia.
Lo sviluppo delle tecniche diagnostiche non invasive ha contribuito a chiarire negli ultimi anni il funzionamento del circolo venoso ed ha permesso un affinamento dei metodi di cura rendendoli più mirati, selettivi, efficaci e stabili nel tempo, con un notevole miglioramento dei risultati funzionali ed estetici.
Questa pubblicazione non ha la pretesa di sostituirsi ad un testo di flebologia, ma soltanto di chiarire i dubbi più frequenti che ha il paziente portatore di una malattia delle vene.

Cosa sono le vene varicose?
Il termine varice significa dilatazione, tortuosità. La varice è quindi una dilatazione della vena che tende successivamente ad assumere un aspetto tortuoso. Le varici più classiche, le cosiddette "varici tronculari" si formano in corrispondenza delle ormai famose vene safene e soprattutto delle loro collaterali, ma molto spesso le varici formano una vera e propria rete periferica, da cui la definizione "varici reticolari". Queste sono situate soprattutto sulle superfici esterne e posteriori delle cosce e delle gambe e possono presentarsi in forma circoscritta o diffusa alla maggior parte della superficie della coscia e della gamba. Le varici reticolari, per quanto di solito considerate soltanto un problema estetico, possono essere causa di disturbi tipici dell'insufficienza venosa al pari delle varici tronculari.
Le vene varicose sono più o meno visibili in rapporto ad una loro localizzazione più o meno superficiale e ne è colpita circa la metà (50%) della popolazione generale!

Perché si formano le varici?
La loro origine è basata sulle seguenti tre ipotesi:

1. la dilatazione della parete venosa impedisce il corretto funzionamento delle valvole; il sangue circola in direzione opposta, cioè verso la periferia (reflusso) aumentando la dilatazione della parete. Si determina così un circolo vizioso progressivo che amplifica la malattia nel tempo.
2. L'alterazione delle valvole rappresenta il primo evento che viene seguito dal successivo sfiancamento della parete e dal circolo vizioso descritto.
3. La terza ipotesi è rappresentata dalla combinazione sincrona dei due precedenti meccanismi e sembra verificarsi nella maggior parte dei casi.

Sono ereditarie?
Una vera e propria ereditarietà non è dimostrata ma gli studi e l'esperienza confermano senza dubbio l'importanza della famigliarità nella comparsa e nella progressione di queste malattie. Anche in questo caso la tendenza appare più spiccata nel sesso femminile. Ad esempio: una donna, figlia di genitori entrambi portatori di vene varicose, ha una probabilità di sviluppare la stessa malattia del 95%. Se uno solo dei genitori è malato, la probabilità scende al 65%. Le percentuali nel maschio sono rispettivamente del 65% e del 25%.

Come si manifestano?
Nella fase iniziale della malattia si avverte senso di peso alle gambe ed alle caviglie, calore e stanchezza che si attenuano camminando. Compaiono crampi notturni al piede ed al polpaccio che si presentano con lunghi intervalli e, nelle fasi più avanzate, il gonfiore delle gambe e dei piedi. Questi fastidi tendono ad accentuarsi in primavera-estate e, per la maggior parte delle donne, nel periodo premestruale. Generalmente le varicosità ed i capillari compaiono successivamente quando il quadro clinico tende a peggiorare. Ma questa non è una regola fissa. Infatti non sono rari i casi che presentano voluminose vene varicose accompagnate da disturbi minimi o addirittura assenti.
Si possono poi verificare complicazioni come le tromboflebiti, spesso accompagnate o seguite dalle ipodermiti (infiammazioni del tessuto sottocutaneo) o dalle linfangiti (infiammazione dei vasi linfatici che accompagnano le vene nel loro percorso). Quando la malattia ed il paziente sono abbandonati a se stessi, si presentano nel tempo danni sempre più gravi della circolazione venosa (in media del 9% per anno) e dei tessuti, fino alle ulcerazioni, che rappresentano la manifestazione estrema dell'insufficienza venosa cronica.
La tendenza progressiva della malattia, le moderne conoscenze e, non ultimo, il buon senso, suggeriscono di curarla nelle prime fasi, invece di attendere la comparsa di queste complicazioni.

Cos'è l'insufficienza venosa cronica?
E' una malattia complessa che interessa ben il 12% della popolazione ed è causata dalla contemporanea disfunzione delle vene profonde (interne), di quelle superficiali (esterne) e delle perforanti. La malattia viene spesso confusa con semplici varici che ne rappresentano comunque la più frequente manifestazione, ma può in alcuni casi presentarsi senza vene varicose o capillari evidenti. Essa è comunque in grado di evolversi nel tempo e portare le gambe dei pazienti fino ai gradi estremi della malattia con le ulcere venose croniche ribelli a qualunque trattamento medico e fisico. Questi pazienti sono comunemente definiti "inguaribili" per la difficoltà di affrontare la diagnosi e cura di casi così complessi. Esistono invece metodi avanzati che consentono di interpretare e trattare adeguatamente queste malattie e molti pazienti possono essere restituiti ad una normale qualità di vita.

Cosa sono i "capillari"?
La telangectasie, questo il termine scientifico che identifica i capillari malati, sono venule sottili rosse o bluastre situate nello spessore della pelle. Si parla spesso di "capillari rotti". In realtà si tratta di capillari dilatati e quindi molto più visibili ed inestetici. La rottura dei piccoli vasi si manifesta invece con la comparsa di "lividi" (ecchimosi) ed è causata da una accentuata fragilità vasale che rappresenta una malattia diversa che spesso si associa ad altre malattie generali.
Questo problema riguarda quasi esclusivamente il sesso femminile; in circa il 40% dei casi sono localizzati alle cosce; solo in pochi casi possono dare bruciore e prurito, soprattutto nel periodo premestruale.

Qual è la causa dei "capillari"?
Nella maggior parte dei casi essi compaiono senza una causa ben precisa, ossia in assenza di problemi circolatori e spesso in assenza di vene varicose. Si è osservato, però, che esiste una certa predisposizione famigliare al problema, che la gravidanza e la "pillola" ne favoriscono la comparsa e che possono comparire in seguito ad un trauma contusivo, anche lieve, che ha coinvolto gli arti inferiori (per esempio massaggi troppo violenti).
Solo in una piccola percentuale di persone (15%) le telangectasie sono associate alle vene varicose tronculari, ma almeno in un terzo dei casi è possibile individuare, attraverso esami strumentali, un'insufficienza delle vene superficiali o interne non ancora clinicamente evidente. Più spesso, quasi in due terzi dei casi, sono invece associate a varici reticolari delle quali la paziente raramente si accorge perché attribuisce la massima importanza ai "capillari" più vistosi. In realtà molti di essi dipendono dalla alterazione circolatoria delle varici reticolari che li riforniscono (vene nutrici) e che, in queste situazioni, devono essere eliminate per prime. Il loro trattamento permette di ridurre considerevolmente gli stessi "capillari", come vedremo in seguito.
Le forme più gravi ed estese di varici reticolari e di telangectasie possono non solo, come è stato detto, provocare disturbi, ma possono causare anche complicazioni come eczemi venosi e piccole emorragie da rottura, generalmente dopo un piccolo trauma come un graffio o un colpo diretto.

Come si curano?
Prima di tutto eliminando un'eventuale insufficienza venosa associata e le vene nutrici (varici reticolari) che le riforniscono.
La scleroterapia o terapia sclerosante (iniezioni nella vena di farmaci ad azione cicatrizzante eseguite con micro-aghi) e la laser-terapia.
Le telangectasie rosse, che sono le più sottili e resistenti, sono le più difficili da trattare ed è possibile ottimizzare i risultati con terapie complementari e la laser terapia.
In molti casi gli effetti di una scleroterapia possono essere duraturi negli anni; a volte possono invece essere necessari nuovi interventi perché anche le telangectasie sono una malattia evolutiva come tutte le altre che colpiscono le vene.

Terapie integrate
La scleroterapia, come complemento della chirurgia per la eliminazione delle varici periferiche più piccole e fragili, ne è l'esempio più brillante e soddisfacente. Questa combinazione riduce il peso dell'intervento chirurgico ed il numero di micro-incisioni e porta la scleroterapia ad una delle sue massime espressioni terapeutiche: una delle più efficaci e meno pericolose.
Altri esempi di terapie integrate sono rappresentati dai farmaci, dall'elastocompressione con bendaggi e calze, dalla terapia fisica, dalla ossigeno-terapia iperbarica, dalla ossigeno-ozono terapia e dalla luce polarizzata.
E' oggi opinione comune nel mondo scientifico che i migliori risultati in flebologia sono ottenuti proprio grazie a queste combinazioni e che quelli conseguiti con una sola tecnica sono evidentemente inferiori.

Terapia laser

E' questo uno degli argomenti della Flebologia, e non solo di essa, che più incuriosisce per la enorme quantità di notizie che sono circolate in proposito.
Non esiste "il" LASER. Non esiste cioè un solo strumento capace di curare tutto!
Esistono invece numerose apparecchiature capaci di emettere una radiazione luminosa, visibile o invisibile, di diverse lunghezze d'onda e con diverse energie di emissione. Ognuna di esse può essere usata in diversi campi di applicazione e per la cura di malattie diverse.
In Flebologia molti anni di lunghe sperimentazioni, talvolta coronate da successo, ma spesso da delusioni, hanno dimostrato che alcuni LASER di ultima generazione possono essere impiegati per la foto-coagulazione intravascolare di qualche piccola varice isolata, ma soprattutto come complemento alla scleroterapia delle telangectasie (capillari). Come è già stato accennato sono utili come trattamento di scelta per la eliminazione dei capillari rossi più sottili e per quelli del volto, naturalmente con bassi dosaggi di energia e molta prudenza. Se poi la sperimentazione in atto con nuovi metodi e strumenti potrà fornire migliori risultati a breve e lungo termine, una adeguata informazione in proposito dovrà essere fornita solo dopo le opportune verifiche scientifiche.

Procedure endovascolari
Da alcuni anni si effettuano interventi endovascolari o intravascolari, per il trattamento dell'insufficienza venosa della grande safena. Queste tecniche consistono nell'introduzione di piccoli cateteri nella vena al di sotto del ginocchio o del malleolo, attraverso mini incisioni o puntura diretta, in anestesia locale e sotto la guida dell'ecografia. Una di esse consiste nell'utilizzo di energia a radiofrequenza che si trasforma in temperatura controllata la quale, a sua volta, produce la chiusura e la successiva cicatrizzazione della vena malata.
I risultati, controllati a livello internazionale dopo 2 anni, sono molto buoni e con una bassa incidenza di complicazioni.
Un'altra tecnica consiste nell'introduzione di sottili fibre ottiche che veicolano l'energia Laser ed un'altra permette di posizionare una clip capace di chiudere meccanicamente la vena.
Se gli ulteriori controlli a lungo termine lo confermeranno, tali tecniche potranno rappresentare valide alternative alla chirurgia ed alla scleroterapia.

Trattamento dell’insufficienza venosa cronica
con laser diodi 808 nanometri

Prof. Palmieri Beniamino Docente presso l’Università di Modena Prof. Aspero Lapilli Docente presso l’Università di Pisa

Caratterizzazione dell’irraggiamento su safene ex-vivo
Il trattamento chirurgico dell’insufficienza venosa cronica degli arti inferiori ha finora privilegiato la legatura e lo stripping della vena safena maggiore minore e delle collaterali contribuendo a risolvere in modo cruento ma radicale l’incompetenza valvolare venosa e le varicosità originati dai tronchi principali sottoposti a reflusso ed abnormi pressioni. Per contro, nei casi in cui le varicosità venose risultino segmentarie, trova indicazione l’asportazione di segmenti venosi con varie tecniche e la scleroterapia. Tra i metodi alternativi a quello ablativo chirurgico, gravato da un certo numero di possibili complicazioni ed a tempi di recupero prolungato in relazione alla cicatrizzazione chirurgica, sono stati proposti due metodi conservativi: utilizzo delle radiofrequenze mono o bipolari o il ricorso al laser diodico.
Attualmente il laser a diodi è apparso sotto molti aspetti lo strumento più maneggevole e sicuro per espletare un trattamento endoluminale col minor numero possibile di rischi e di morbolità. Le radiofrequenze hanno trovato anch’esse un certo favorevole terreno clinico (Goldman M., Di Mitri et al.), ma il passaggio di corrente attraverso i tessuti molli dell’arto inferiore ed una notevole dose di anestesia necessaria a ottenere un danno venoso permanente, ha sollevato obiezioni e critiche a questo metodo. Realmente molto più mirato appare oggi il trattamento laser a diodi con fibra ottica proprio per la perfetta regolazione del danno termico al lume venoso, ottenendo idealmente una coalescenza degli strati subintimali senza particolare danno alle strutture avventiziali e periavventiziali. Il primo utilizzatore di questo metodo è stato il Dr. Carlos Bonè nel 1998 e 1999, e successivamente ripreso e codificato da Navarro e colleghi.
La nostra ricerca si inserisce nell’ottica della esatta definizione delle caratteristiche di irraggiamento con fibra ottica tenuto conto che l’intento è di ottenere un danno intimale irreversibile tale, cioè, da non dar luogo a fenomeni, anche parziali, di ricanalizzazione e di definire, in base alla struttura patologica della vena, i criteri ottimali di trattamento.

Materiali e metodi della ricerca
Lo studio ex-vivo è stato condotto su 20 vene safene umane (grandi e/o piccole safene) asportate in corso di sedute di chirurgia flebologica e immediatamente utilizzate per lo studio sperimentale.
I 20 casi trattati erano così suddivisi:

• tra i 20 e i 50 anni: 10 casi
• tra i 50 e i 70 anni: 10 casi.

Le dilatazioni venose a carico delle safene asportate sono risultate variabili e sostanzialmente, riconducibili in base allo spessore della intera parete in tre sottogruppi:

1. con spessore variabile da 500 micron a 1 mm.;
2. con spessore variabile da 1 mm. a 1.5 mm.;
3. con spessore superiore a 1.5 mm.

a significare il grado di dilatazione varicosa della parete o del suo ispessimento per fenomeni flogistici parietali.

Le vene safene, svuotate dal sangue, erano allineate sul tavolo operatorio per la simulazione di trattamento e fissate all’estremità prossimale distale con punti retraenti. Una fibra ottica di 1 mm. di diametro veniva quindi introdotta dalla estremità venosa distale e fatta avanzare, sulla base di una luce guida fino alla estremità prossimale, con l’aiuto eventuale di una mano dell’operatore che facilitasse lo scorrimento della fibra nel lume.
Una volta raggiunta l’estremità prossimale, quella contigua all’accrosse, venivano effettuati studi seriali di somministrazione di energia laser lungo l’asse venoso, la fibra, infatti, era fatta scorrere in senso cranio-caudale sempre con l’assistente della mano non dominante dell’operatore che parallelamente scorreva sulla parete venosa esterna per rilevarne i cambiamenti di temperatura ed eventuali fenomeni di intrappolamento su biforcazioni o rami collaterali.
E’ stato utile,in primo luogo, accertare le condizioni tecniche predisponenti a generare un danno da perforazione nella parte venosa, rischio, quest’ultimo, assolutamente da evitarsi e dipendente dal grado di atrofia parietale della vena trattata. La ricerca condotta su pareti venose integre, diametro tra 880 micron e 1/1.2 mm., si è verificato per fluenze superiori a 60 J/cm², utilizzando potenze superiori ai 20 W. e facendo insistere la punta della fibra ottica contro la parete venosa per più di 10 secondi. Per contro, nei casi di dilatazione ed atrofia della parete venosa, anche energie di 40-50 J/cm² sono state lesive e perforanti, a condizioni che la fibra persistesse nella emissione di energia per tempi superiori a 8 secondi nello stesso punto.
Si comprende da questa ipotesi come uno dei requisiti principali di sicurezza nel trattamento safenico con laser diodico, sia l’agile scorrimento della fibra ottica in retrazione a velocità non inferiori a 1 cm/sec. Per quanto riguarda il rapporto dose/ /effetto abbiamo praticato la applicazione della fibra ottica su ogni gruppo di vene trattate (a e b) con tre diverse fluenze e quindi con caratteristiche di irraggiamento diverse.

Il primo protocollo comprendeva una potenza di 20 W. a impulsi ripetuti con treni di 50 msec. ed intervalli, tra questi, di 10 msec.;

il secondo gruppo con potenze di 15 W. a ritmi ripetuti con durata dell’irraggiamento tra 50 e 100 msec. ed intervalli di 50 msec.;

il terzo protocollo comprendeva irraggiamenti di 10 W. con impulsi ripetuti della durata di 200 msec. ed intervalli di 100 msec.

In tutti i casi l’esperimento veniva concluso aprendo in senso longitudinale la vena trattata, osservandone le caratteristiche endoteliali, indi immergendola in liquido fissativo per gli esami istologici. Una vena di ognuno dei 9 gruppi veniva, prima del trattamento laser, lavata con sangue umano, in modo che l’effetto laser fosse applicato in presenza del pigmento emoglobinico, teoricamente capace di fungere da fotosensibilizzatore.
Al termine della procedura le vene sono state immerse in formalina ed inviate all’esame istologico in base al quale sono state fatte le seguenti considerazioni istologiche.

Risultati
Vene trattate con fluenze superiori a 50 J/cm² potenza di 20 W.: il danno consiste in una carbonizzazione dell’endotelio e dello strato subintimale che appare fortemente edematoso e in parte dissociato dagli strati profondi. In alcune aree, quelle a parete assottigliate, ove è evidente la presenza di varicosità, la carbonizzazione risultava massiva arrivando fino al limite della perforazione senza raggiungerla grazie alla manualità di scorrimento della fibra.

Nei casi di applicazione di energie più deboli (15 W., fluenze tra 40-50 J/cm²), lo scorrimento omogeneo della fibra ottica sulla vena collabita provocava un danno endoteliale uniforme con zone di esplosione cellulare, edema interstiziale, necrosi coagulativa anche subavventiziale. Nei casi in cui l’emoglobina era presente all’interno del lume venoso alla temperatura di 37° essa non ha influito considerevolmente nell’ampliare il danno alla parete.

Utilizzando intensità inferiori ai 15 W. ma superiore ai 10 W., il danno endoteliale appariva più disomogeneo, a tratti puntiforme, mentre più significativo risultava essere l’edema subintimale. Il risultato istologico valutato con le colorazioni ematosillina-eosina, ha confermato come la lesione termica della fibra ottica laser-diodica, utilizzando potenze di 15 W., non giunga a coinvolgere gli strati esterni della vena ma sia sufficiente a creare necrosi coagulativa dei vasa vasorum nelle condizioni in cui la parte venosa presenti un normale spessore e non risulti dilatata al disotto del mm. di spessore.

La ricerca istologica è stata estesa anche ad identificare tronchi nervosi perivenosi, per osservare se il tanto paventato danno alle strutture sensoriali nervose possa essere sicuramente evitato con questa metodica. Ancora una volta è stato riscontrato (per potenze inferiori a 20 W. e fluenze tra 20 e 40 J/cm²) un insulto reversibile delle strutture nervose, caratterizzato prevalentemente da edema, che risultano non dissociate nè frammentate dall’insulto termico.

Discussione e conclusioni
La nostra ricerca in questa fase ex-vivo era rivolta, prevalentemente, a definire i ranges di attività della fibra laser nell’intento di utilizzare al tavolo operatorio un "protocollo di sicurezza" tale da garantire il massimo risultato di obliterazione del lume venoso con i parametri energetici minimi necessari. Una delle condizioni assolutamente simili al trattamento in vivo è il fatto che le vene safene svuotate di sangue ed allineate sul tavolo chirurgico presentino spontaneamente un lume virtuale entro cui la fibra ottica esercita, per diffrazione, un danno circonferenziale adeguato. Tale danno vale anche laddove la parete venosa risulti particolarmente dilatata con diametro del lume anche superiore al cm., tenendo conto che, in tali casi, lo scattering del raggio diodico non colpisce omogeneamente la circonferenza del lume venoso ma ne ustiona punti diversi ottenendo comunque un effetto adeguato di danno circonferenziale.

Gli autori che ci hanno preceduto nell’applicazione clinica, hanno tenuto basse fluenze (dell’ordine dei 10-28 J/cm² a potenze di 10-14 W.) e con treni di irraggiamento di 1000-2000 msec. L’evidenza sperimentale da noi ottenuta lascia propendere per l’ipotesi che il protocollo ottimale sia senza dubbio inferiore ai 50 J/cm² con potenze di 15 W. e 100-200 msec. di treni d’onda, a condizione che la retrusione della fibra ottica in senso cranio-caudale avvenga, mediamente, nell’ordine di 1 mm. al secondo.

E’ stato infatti mediamente considerato che lo scorrimento della fibra ottica all’interno di un tronco safenico completo possa richiedere non più di 90-100 secondi, in accordo alla lunghezza della medesima. Nei casi in cui si vogliano colpire selettivamente varici venose a pareti estremamente fini o arborizzazioni collaterali a tronco principale, la potenza di utilizzo del laser scende tra i 5 e i 10 W.( mediamente 3-5 W.) con fluenze non superiori agli 8-15 J/cm². Noi riteniamo che questo studio validi, pertanto, sia l’assunto degli autori che ci hanno preceduto, sia il piano operativo che, empiricamente, avevamo attuato nei primi casi da noi operati, conferendoci però una più adeguata consapevolezza dei protocolli da usare.

In base ai nostri studi istologici, abbiamo ragione di ritenere irreversibile il collabimento indotto dalla fibra laser diodica alle condizioni succitate, proprio per la estensione intraparietale della necrosi coagulativa che impedisce, comunque, una ricanalizzazione dai vasa vasorum od un flusso refluo dai rami profondi o vene collaterali. Riteniamo che, in vivo, possa essere di grande ausilio la valutazione doppler in tempo reale ed anche, seppur in minor misura poiché più grossolana ed empirica, la palpazione cutanea del tronco venoso durante la manovra di cauterizzazione laser. Infatti un caratteristico rumore di soffriggimento, dovuto alla vaporizzazione del contenuto ematico endoluminale, puo’ essere percepita durante la manovra qualora lo spessore adiposo del tegumento non isoli completamente il tronco venoso.

Bibliografia.

Di Mitri R., Del Corso A., Adami D., Borchiolli R., Scotto G., Romagnani F., Ferrari M.: Il trattamento delle incontinenze safeniche con radiofrequenza (VNUS). Atti del Congresso di Flebologia di Caserta, 11-12 Dicembre 2001.